Cómo apelar reclamaciones denegadas por el seguro médico

Presentar reclamaciones médicas es un trabajo aburrido que por lo general da buenos resultados. Pero a veces, solo resulta aburrido. Cuando Medicare, Medicaid o una compañía de seguro

rechaza una reclamación o solicitud, esto puede angustiar más al cuidador, cuya labor de por sí ya es estresante. “Rechazado” suena definitivo y a veces lo es, pero podría ser un paso

intermedio en el camino hacia la aprobación. Los planes de seguro, Medicare y Medicaid tienen procesos de apelaciones y personas para orientarte sobre eso, pero tienes que seguir sus reglas.

La primera es: no lo dejes para después. Algunos planes y proveedores entregan las facturas impagas a agencias de cobranzas después de 60 días. Presenta las apelaciones a Medicaid lo antes

posible. La fecha límite más generosa es 90 días a partir de la fecha en que se envió por correo la denegación, pero las fechas límite estatales varían. Al recibir la denegación, verifica

las reglas para el estado donde vive el paciente. Si dejas pasar la fecha límite, tendrás que justificar una apelación tardía. La fecha límite de Medicare varía en función de si se trata de

la Parte A, B, C o D del programa. Si el servicio ya se completó y Medicare, Medicaid o un plan de seguro médico se negaron a pagarlo, haz esto antes de comenzar una apelación: * Pídele

copias del expediente médico al personal del hospital o del consultorio del médico. * Compara el expediente con las facturas. El motivo de una denegación podría ser el código o fecha

equivocado, un nombre mal escrito, un dígito equivocado en el número de cuenta o documentación incompleta. * Si encuentras una diferencia, informa a la oficina de facturación y pide que se

corrija y se vuelva a presentar la reclamación. * Pide una explicación por cualquier cargo dudoso. * Si la respuesta no es satisfactoria, solicita hablar con un gerente. Si el problema no

tiene que ver con los documentos, o si a tu ser querido se le negó un servicio o tratamiento médico que te parece esencial para su salud, es el momento de apelar. Te explico cómo hacerlo.

Los beneficiarios de Medicare tienen el derecho de apelar la denegación de lo siguiente: * Servicios de atención médica, suministros o equipo, o un medicamento recetado. * Suministros,

servicios de atención médica o medicamentos recetados que ya se recibieron. * Atención especializada de enfermería, cuidados en el hogar o tratamiento en un centro integral de

rehabilitación. Si el profesional médico, el paciente o tú piensan que un retraso en el tratamiento, el servicio, el equipo o los medicamentos recetados podría empeorar la enfermedad o el

estado de salud del paciente, solicita que la apelación se declare como urgente. Si el programa está de acuerdo, te responderán dentro de un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones

sobre medicamentos). PASO 1: COMPLETA EL FORMULARIO (MEDICARE REDETERMINATION FORM) El proceso de apelaciones es distinto según el tipo de plan de Medicare, pero para todos se usa el

Medicare Redetermination Form (formulario de solicitud de redeterminación), disponible en formato PDF en inglés. * Llena este formulario. * Asegúrate de que el número de Medicare esté

correcto. * No dejes ninguna casilla sin rellenar ni ninguna pregunta sin responder. * Fírmalo. Esto puede hacerlo el beneficiario de Medicare o su representante designado. (en inglés)  *

Anota el número de Medicare del paciente en todos los documentos que envíes. * Si necesitas ayuda para llenar el formulario de apelación, comunícate con Medicare. (en inglés) * Puedes

encontrar las siguientes muestras de resúmenes de Medicare: (enlaces en inglés)                     o    Resumen de Medicare para la Parte A [PDF, 2 MB]                      o    Resumen de

Medicare para la Parte B [PDF, 2 MB]                      o    Resumen de Medicare sobre equipo médico duradero [PDF, 2 MB]  PASO 2: PRESENTA TU CASO